T.C.

ANKARA .. İCRA MÜDÜRLÜĞÜ

DOSYA NO: Örnek No : 19

H A C İ Z T U T A N A Ğ I

Alacaklının ve varsa vekilinin veya

temsilcisinin adı ve soyadı             : Av.Elmas ÖZDEMİR ÇELİK

Borçlunun ve varsa vekilinin veya

temsilcisinin adı ve soyad               :

Haczin hangi gün ve saatte ve nerede

ve kimin huzurunda yapıldığı            :

Alacağın miktarı                                : ....-TL (İşleyecek faiz ve masraflar hariç)

Haciz edilen mallar ve takdir edilen

kıymetler (*)                                        :

Lira . Adet Cins

                                                                                                                                                                       TOPLAM

Kıymeti takdir eden bilirkişinin adı, soyadı,

mesleği ve adresi                            :

Bilirkişiye takdir edilen ücret miktarı :

Yeni alacaklıların iştirak ve bu yüzden

ilâve suretiyle yapılan yeni hacizler   :

Borçlunun ve üçüncü kişilerin iddiaları :

Yedieminin adı, soyadı ve yerleşim yerin-

deki adresi kendisine takdir edilen ücreti,

edilmemişse sebebi                              :

Haciz taşınmaza ilişkin ise cinsi, niteliği,

sınırları, kıymeti ve gerekli diğer hususlar :

İcra Müdürü                          Alacaklı veya Vekili                                            Borçlu veya Vekili                                            Yediemin

Mühür ve İmza                          veya Temsilcisi                                                    veya Temsilcisi

                                                                                              _______________ Bilirkişi

(*) Haczedilen mal daha önce ihtiyaten haczedilmişse ihtiyaten haciz sahibinin iştirak hakkı,haczi kabil malların kâfi gelmemesi veya hiç bulunmaması hali.

(İİK m.102)